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非常挑戰(zhàn)的醫(yī)院管理
有別于相對單純的企業(yè)管理，從管理層的決策制定到生產(chǎn)流水線的具體實施的一鍵式的執(zhí)行流程，醫(yī)院的（運營）管理則相對復雜得多。醫(yī)療的主體是醫(yī)生，沒有醫(yī)生認可并積極參與的管理是不完整的，也是不成功的模式。但臨床學科之間的專業(yè)壁壘非常高，不同病種和疾病診療之間的差異還特別大，所以更加需要針對臨床上的不同病種、疾病和術式等診療行為進行質量和效益的分析，無論臨床科室主任，還是醫(yī)生都應該是被服務的對象。
然而，在現(xiàn)實中的大多數(shù)情況下，醫(yī)院的KPI考核指標只停留在科室層面，并未能夠把它們下沉到醫(yī)療組和醫(yī)生的層面，沒有達到真正助力科室管理，實現(xiàn)全員齊心協(xié)力的一致目標。究其原因，不僅是因為醫(yī)院（運營）管理人員缺乏專業(yè)背景知識，更重要的是缺乏合理的評價方法，和行之有效的分析路徑、方法和工具。
為此，我特別地將臨床管理單獨列出來，談談其中的分析思路和重要的關注點。此外，流程改進和優(yōu)化是精益管理中的重要議題，成熟的數(shù)據(jù)分析方法、路徑和具體步驟也值得我們去借鑒和學習。
06
臨床管理中的數(shù)據(jù)分析
■服務對象和目的
服務對象是醫(yī)院院長、臨床科室、醫(yī)療組、臨床醫(yī)生，目的是通過對考核指標的細化分解，解決醫(yī)院管理中的最后一公里，解決如何能夠通過提供分析服務，讓臨床一起行動起來的難題（圖4）。
圖4 臨床管理中的數(shù)據(jù)應用
在醫(yī)保DRG/DIP支付改革落地的過程中，醫(yī)院的高層管理者大都已經(jīng)感到了前所未有的經(jīng)營壓力，他們也想方設法舉辦了各種院內的管理吹風會議，希望能夠讓臨床動起來，共同迎接挑戰(zhàn)。然而，理想豐滿，現(xiàn)實骨干：“在會上都很激動、路上開始搖動、回到科室一動不動”的情況則非常普遍，因為臨床也不知道該怎么動！那么如何通過數(shù)據(jù)分析來解決最后一公里的問題呢？
◇KPI績效考核指標的拆分和根因分析：圍繞考核指標進行細分拆解和進一步的開包分析，利用RCA根因分析等分析方法，找到問題產(chǎn)生的根源，并提出解決方案。如果是因為某些疾病在醫(yī)療過程中的標準化程度不夠，導致的資源消耗超高，那就強化臨床路徑的培訓；如果是某些手術的術前等待時間導致住院天數(shù)過長，那就優(yōu)化診療流程，減少術前天數(shù)等等措施。
◇分級診療：分級診療是醫(yī)改的主要目的之一，通過數(shù)據(jù)分析出來哪些是難度低，且虧損大的病種，幫助臨床算清楚成本賬，說明清楚利和弊，并堅決把基層病種和低階病種分流到下級醫(yī)院。不能為了滿足滿床指標，卻造成醫(yī)保和業(yè)務的雙重負結余的得不償失的困境。這種現(xiàn)象在很多中型醫(yī)院中普遍常見，尤其需要用數(shù)據(jù)來說話，當然也只有數(shù)據(jù)，才能把問題說的清楚！
◇專病、?？?、專人、專治的四專策略：臨床醫(yī)生是技術型人才，然而，很多臨床技術也是“隔術如隔山”，醫(yī)生也有各自擅長的病種。管理是對人才資源與技術的匹配過程，因此需要通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生的擅長點，才能對專科專病實行專人專治的優(yōu)化配置策略。
■分析路徑
當我們拿到數(shù)據(jù)的時候，由于缺乏思路，常常不清楚分析要從何入手，最后做出來的分析報告要么是蜻蜓點水，浮在面上；要么就是滿篇的細節(jié)，失去重點，不知所云。在日常工作中，我們看到的大多數(shù)報告都只是平面式的堆積數(shù)據(jù)的報表方式，是因為沒有清晰的分析思路所導致，接下來我們就來談談制作“3D立體式”分析的思路。
◇按組織結構：遵循從上到下的組織結構路徑，醫(yī)院到科室、科室到醫(yī)療組、醫(yī)療組到主治醫(yī)的四層結構，需要注意的是各層的關注點不同：
院長：關注點主要在戰(zhàn)略層面：醫(yī)保結余、國考指標、財務狀況等；
科主任：關注點主要在策略層面：績效指標、CMI、學科建設、?？茖Ｖ蔚龋?/span>
醫(yī)療組長：關注點主要在行動層面：病種難度、費用和效率等；
主治醫(yī)生：關注點主要在細節(jié)層面：醫(yī)?？圪M、診斷/手術的超標等。
◇按疾病結構：也是遵循從上到下的疾病結構路徑，臨床學科/專業(yè)到DRG病種、DRG病種到診斷/手術等。需要注意的是分析病種結構的目的是為了強化治療的標準化和規(guī)范化，提升醫(yī)療質量和效率。
◇按不同維度：
橫向維度：指的是針對某分析對象在時間順序上的變異性分析路徑，比如某個醫(yī)生在某些不擅長病種的管理能力分析，并以此提醒和規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保結余。
縱向分析：指的是基于某個分析主題的涉及不同對象的變異性分析路徑，比如某個病種/診斷在不同科室、醫(yī)療組、醫(yī)生的疾病管理上的差異，并以此來加強專病、?？啤Ｈ?、專治的四專策略，合理調配資源，減少浪費。
◇交叉分析：指的是將時間、維度、對象和主題全部放在一起的交叉分析路徑，根據(jù)直覺和經(jīng)驗，靈活運用各種查詢組合條件，達到一次性拎出問題和證據(jù)的目的。交叉分析是分析方法中最具挑戰(zhàn)的，要求分析師不但要具備深度的專業(yè)知識，還要能夠把業(yè)務流和對應的數(shù)據(jù)流在想象思維空間中無縫對接起來（想象能力），再次是對關聯(lián)指標的邏輯推理，最后還能夠熟練掌握各種編程的查詢技能，把數(shù)據(jù)玩于手掌之間的綜合能力。
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流程管理中的數(shù)據(jù)分析
■服務對象和目的
服務對象是流程改造/再造項目，通過分析師對數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和應用，從而實現(xiàn)優(yōu)化流程，提升產(chǎn)品和服務質量的目的（圖5）。隨著醫(yī)院收入的銳減，以減少浪費和增加收益的精益管理模式早晚都會被提上醫(yī)院管理的核心議題，因此數(shù)據(jù)分析將會成為這些模式的主要支撐環(huán)節(jié)。
圖5 流程改造和優(yōu)化項目中的數(shù)據(jù)應用
■分析路徑
以下案例是醫(yī)院管理中的六西格瑪中黑帶的數(shù)據(jù)分析步驟和路徑。由于每個項目的要求不同，具體的工作細節(jié)上會有差異，但大體步驟也相差不大。基于我個人的工作經(jīng)驗總結，分享給大家。
◇明確問題：一定要下到業(yè)務項目上去詳細了解清楚問題，與相關方做足充分的交流和溝通，尤其在細節(jié)方面多問：發(fā)生了什么？什么時候發(fā)生的？怎么發(fā)生的？流程上的具體操作人員基本都能提供非常豐富的素材，還原事情的真相。
◇收集數(shù)據(jù)：從數(shù)據(jù)庫中找到所有可能的相關性數(shù)據(jù)，越全面越好。同時將數(shù)據(jù)進行分類和儲存，以便未來可以相互之間進行調用。
◇篩選因子：根據(jù)自己的習慣，采用繪制魚骨圖或者IPO圖做問題關聯(lián)性因子的羅列，然后使用原因和結果矩陣表（C&E matrix）和帕累托圖等工具完成初步篩選，最后用FMEA（失效和后果分析）完成進一步的因子篩選和確定。
◇驗證假設：因子篩選出來后，應針對原因假設的因子進行快速改善（Quick Wins）分析?？焖俑纳坪髴M行再次的FMEA分析，根據(jù)風險優(yōu)先值（risk priority number RPN）的變化確定改善是否有效果。如果快速改善后的效果不明顯，證明因子的原因與預先設定的假設不符，或者存在系統(tǒng)測量分析（measurement system analysis MSA）上的誤差，需要重新選擇因子或者調整MSA，之后再次進入FMEA的分析步驟，直到找到關鍵因子為止。
◇實施反饋：針對篩選出來的關鍵因子和RPN優(yōu)先順序，提出相應的改進措施，持續(xù)的數(shù)據(jù)控制方案。完成改進計劃的實施階段之后，仍然需要定期收集用戶反饋，必要時候還要對實施方案進行微調，才能真正有效。
08
分析和計算過程中的“坑”
■關聯(lián)性指標：很多的管理指標有關聯(lián)性，比如延長住院天數(shù)一定會增加藥品費用；提高CMI，也會增加資源的消耗等情況。因此，當我們解釋某些指標的時候，不能只看到事情的一半就開始高唱戰(zhàn)歌，一定要多想想和確認清楚，與之關聯(lián)的其他指標是否受到反向的影響，“被犧牲”了，只有這樣才能得出正確的結論。
■平均值：前面說過，相對值是醫(yī)療數(shù)據(jù)的常見形態(tài)，凡是涉及病人疾病風險的平均值指標都需要經(jīng)過風險校正之后才能使用，否則極有可能導致偏頗的結論。因此，當我們在臨床醫(yī)生面前討論平均值來判斷對錯和好壞的時候，一定要多留個心眼，否則很容易遭到他們的質疑和抵制。
■平均值的平均：這是日常工作中最常見的計算盲點。大多數(shù)情況下，由于個案數(shù)據(jù)量太大，由信息科提供的報表基本都是已經(jīng)匯總或者計算好的平均值，當我們使用它做二次計算的時候，切記不能簡單地再做一次平均，得出的值一定是錯誤的，需要還原為總值后再計算。比如A科室的出院病人數(shù)100人，住院天數(shù)7天；B科室的出院病人數(shù)200人，住院天數(shù)10天。兩個科室的平均住院天數(shù)是多少？正確的計算是：(7*100+10 *200)/(100+300)=9天，錯誤的計算是：(7+10)=8.5天。
09
小結
當醫(yī)療進入DRG/DIP支付時代，數(shù)據(jù)就已經(jīng)成為支撐醫(yī)院生存和發(fā)展的一只“看不見的手”，因為收入不僅僅再只是算賬，而是與區(qū)域中其他醫(yī)院競爭同一個蛋糕的問題：誰家的數(shù)據(jù)好看，誰就會獲得更多的結余。與此同時，隨著收入的減少，醫(yī)院又不得不進入節(jié)流模式，更需要用數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)浪費、分析問題、與臨床達成共識、從而實現(xiàn)提質和控本的高質量發(fā)展的目標。
因此，誰能夠駕馭好數(shù)據(jù)這只無形手，誰就能發(fā)揮出巨大的職場價值。現(xiàn)在很多軟件已經(jīng)實現(xiàn)了一鍵式的報表生成工具，誰都會操作，因此，僅靠軟件是不可能穩(wěn)固自己的職場之路。能夠從報表中慧眼識別出問題，找到根因，并為具體的工作提供解決方案，才是一個合格的數(shù)據(jù)分析師的真本事。當然如果還能夠再制作出一份份3D立體式的分析報告，更是在大步邁向優(yōu)秀分析師的隊伍的路上，成為數(shù)據(jù)時代中不可或缺的角色。
本文中的內容大多是基于我本人在從業(yè)過程中的切身體會和對討論議題的個人看法，若有不妥之處，敬請諒解，也歡迎在評論區(qū)留言。感謝大家的點贊、評論加關注。咱們下期再見！
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